垂杨紫陌洛城东，聚散苦匆匆。
这本是一句充满悲愁、离殇的诗句，然而名为赵紫陌的你，却有着与之截然不同的活力与激情。
紫陌，犹记第一次遇见你的时候，还是一个阳光明媚的下午，你着一条碎花长裙，静静地伫立在新校园的花坛旁，一边若有所思地看着花坛，一边和身边的同学说着什么。我惊讶于你的气质，你的从容。
可是我错了，当我踏进班级时你猛地拍了我一下，笑嘻嘻地看着我，让我心中一切关于你淑女、高雅的印象一下子消失殆尽。不过，这并不影响日后我和你成为最好的朋友。
时有落花至，远随流水香。
同样是一句优美、文采斐然的古诗词。而名字出于这首诗的你，木流水，却是一个文静有礼的男孩子。在开学的第一个星期五，我才第一次和你对话，你的脸十分白净，惭愧地说，这是我当时对你的第一印象。——一个很白、很文雅的不像男孩子的男孩子。
木流水，我曾经问过你，为什么要取这么一个女孩子气的名字，你只是笑笑，笑容温暖得像冬日的暖阳，你说，因为落花有意，流水无情啊，我要做一个自由自在的男孩子，而且，你撇了撇嘴，这是我妈妈的意思。
我哧地笑了，看着你的一脸正经。
日后的事情证明，你的确是一个够格的自由的男孩。你的篮球打得很漂亮，你的字也同样是写得龙飞凤舞。可是老师没有办法指责你，因为——你的成绩实在是太出众了，无论是学习还是体育。
给我记忆最深的一句话，便是你说的：“字写得随心所欲就好了，只要改卷老师看得懂，不扣分就行。”
我们都笑了，为你对自由的追求，同时也为我们年少仅有的“轻狂”与“随心所欲”。
年轻真好，是么，木流水？
总结：一失足成千古爱恨
打下这个题目的时候，我倏地笑了。活泼的赵紫陌、追求自由完美的木流水、以及文静的阿朱、逗趣的周旋……一下子，你们的形象全部浮现在我的脑海里，争先恐后、唯恐挤不进来。
有时候我也会想，究竟是什么，会让我们这些性格各异的孩子碰到了一起，在三班共同度过了三年的时光呢？从初一三班，到初二三班，再到初三三班，我们一直都在。打打闹闹、哭哭笑笑，我们全部都经历过，也一起走了过来。
我们也是叛逆的一代，也会和老师作对，不过事后我们都会诚心道歉；我们也会在课间互相追逐吵闹，不过若有矛盾也会很快得到解决。
三班，竟然成了全年级最出名的一个班级。这一点，我们始料未及。
我们虽然吵、虽然闹，但是成绩却是在年级出了名的好，而纪律也是在年级出了名的坏。老师面对着我们这些令她又爱又恨的孩子，也是哭笑不得。
最后，我只打算用一句话来结束这个故事，这个属于我们三班同学的故事。“一失足成千古爱恨”，因为不经意的选择，不经意的分配，我们走到了一起，成为了令老师头痛的一个团体，不过，恨是恨，爱也不可少。
【摘要】 目的 调查门诊药房退药情况，加以分析。方法 对我院2012年1月1日至2012年6月30日所有退药单进行分析总结。结论 得出相应对策，提出整改方案。
【关键词】 退药；原因；调查分析
2002年卫生部《医疗机构药事管理暂行规定》明确指出：“为保证患者用药安全，药品经发出，除医方责任外，不得调换。”目的是为了保证药品的质量，防止劣药，假药混入医院。但在如今紧张的医患关系局势下，退药的原因来自多方面，国家、社会和医务人员等需要共同努力降低退药率。医生需要树立为患者服务的理念，在开写处方前应仔细询问患者的用药史和过敏史，对于老年人应该做好耐心解释工作，充分考虑患者的生理病理、经济情况等，选用恰当药物，并尽量减少药物不良反应的发生[1]。
1 资料与方法
收集我院2011年1月1日-2011年6月30日期间门诊药房退药处方共810份。其中，数量最多的是抗菌药物为266例，其次为心血管系统药物146例，消化系统药物88例次。具体分布见表1
2 分析
我院医生工作站相继开通实行电子处方后，退药现象也日益增多，这是信息系统的不完善，医务人员电脑操作不熟悉等因素造成处方信息错误，其中表现在药品数量，一品两规等出错，由此造成退药比例[3]。
另外，头孢类抗菌药物近年来由于投标采购等因素，药品的零售价大幅度下降，临床医师几乎用之取代青霉素，一有感染就用头孢类抗菌药物，导致耐药性与不良反应比例增[2]。
3 对策
3.1 建立完善的退药制度
我院实施，有医生开具退药证明，写明退药原因，时间，数量等，到我们药房审核通过盖章签字，最后到收费处退钱。
3.2 加强医生对患者的责任感
医生在开方前应该细致的询问病人的既往史，用药史以及医保情况。尽量详细的把自己的治疗方案和用药目的给病人解释清楚，以取得患者的理解和配合。减少不必要的退药情况。
3.3 信息系统加强完善
增对医生会弄错的药品，设置提醒对话框等，便于医生能一目了然的选择他们想要选择的药品。
3.4 加强药师的自身审方能力
药房作为医院最后的窗口。。安排临床药师做咨询台给病人选择用药知识，提高用药依从性。
4 结论
退药是医院的普遍现象，但从统计的数据来看，有一些是可以避免的。退药问题很容易引发病人的不满，好好的解决，能更好的提升医院的整体形象。所以，用心去减少退药事件，就可以从根本上去改善退药这个难题。
参考文献
[1] 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用的指导原则【S】.2004.
【关键词】 门诊处方; 处方分析；处方书写质量；合理用药
1 资料与方法
。根据药品说明书、教科书、文献资料、《处方管理方法》及《抗菌药物临床应用指导原则》等评价标准，审查处方书写是否规范，对不合理处方进行分类统计。
2 结果
在3805张处方中，不合格处方为146张，不合格率为3.84%，分类结果见表1。
不合理处方分类处方数占不合格处方比例%占所分析处方比例%书写不规范4027.401.05重复用药128.220.32无指征使用抗菌药物2718.490.71溶媒选择不当106.850.26药品适应证与诊断不符1812.330.47用法用量不当2517.120.66选药不合理.110.16联合用药不当85.480.21合计1461003.843 不合理处方分析
3.1 书写不规范
3.1.1 处方前记不规范 ①性别、科别、日期缺项或者年龄表述不规范(不加岁、月、天)。②缺少门诊号。③缺少临床诊断或者写成“开药”、“备药”、“买药”。
3.1.2 处方正文 ①由于我院仍使用手写处方，药品名称不使用通用名现象仍然存在，例如，复方醋酸地塞米松乳膏写成皮炎平；左甲状腺素钠片写成优甲乐片等等。②药品剂型、剂量单位不规范。③皮试药物未注明过敏试验及结果。④医师修改处方后未签名或书写修改日期。⑤处方药物品种过多，有少数处方开具6种甚至7种药品［1］。⑥开具处方后的空白处未按规定画斜线以示处方完毕等。
3.2 处方不合理用药分析
3.2.1 重复用药 ①感冒药复方氨酚烷胺胶囊，其主要成分为对乙酰氨基酚和盐酸金刚烷胺，感冒灵颗粒其成分也含有对乙酰氨基酚，两种同时服用属于重复用药(增加肾毒性的危险)。②利巴韦林泡腾颗粒与利巴韦林喷剂同时服用，主要成分都是利巴韦林，属于重复用药。
3.2.2 无指征使用抗菌药物 处方临床诊断为“急性上呼吸道感染”患儿，联用抗菌药物，上呼吸道感染90%以上由病毒引起，主要有鼻病毒，呼吸道合胞病毒，流感病毒等［2］，对病毒感染抗菌药物是无效的，只有当病毒感染继发细菌感染时，才需要使用抗菌药物。无指征使用抗菌药物会引起机体菌群失调和细菌耐药性的增加。
3.2.3 溶媒选择不当 ① 氟罗沙星、依诺沙星注射液说明书中溶媒均应选用葡萄糖注射液，禁用于0.9%氯化钠注射液及葡萄糖氯化钠注射液中。氟罗沙星、依诺沙星与氯化钠配伍易发生浑浊。［3］②阿奇霉素注射液+10％葡萄糖注射液，中国药典规定10％葡萄糖注射液PH为3.2~5.5,阿奇霉素的最佳溶媒PH为4.5~6.5如选用10%葡萄糖注射液作溶媒将会析出沉淀。［4］
3.2.4 药品适应证与诊断不符 ①诊断为高血压，处方用药为依那普利和复方甘草片，依那普利为降压药而复方甘草片为镇咳祛痰药。②诊断为胸外伤，处方用药氨酚曲马多片和硝苯地平缓释片，氨酚曲马多片为中度至重度急性疼痛的短期治疗药，硝苯地平缓释片为降压药。
3.2.5 用法用量不当 ①达克罗宁胶浆，口服1次/d，给药不合理。达克罗宁胶浆为局部；用于上消化内窥镜检查时的喉头麻醉和，同时祛除腔道内泡沫，使视野清晰。用时摇匀，于检查前将本品8~10 ml含于咽喉部，片刻后慢慢吞下，约10~15 min可行检查。②阿奇霉素颗粒，3次/d，说明书要求1次/d。③注射用胸腺肽应为皮下注射或肌内注射而处方书写为肌内注射。
3.2.6 选药不合理 。
3.2.7 联合用药不当 ①氯霉素眼药水与红霉素眼药膏联用，不合适；氯霉素与林可霉素或红霉素等大环内酯类抗生素合用可发生拮抗作用，因此不宜联合应用。②多潘立酮是多巴胺受体拮抗剂，可加快胃肠蠕动，促进胃排空，而山莨菪碱为M胆碱受体阻断药，可松弛胃肠平滑肌，解除胃肠痉挛，使胃排空减慢，二者作用不同却相互拮抗。［6］
4 讨论
通过对我院门诊处方的分析，认为我院门诊处方书写质量和合理用药基本合理，但仍存在一些问题，其中比较突出的问题有书写不规范、无指征使用抗菌药物、用法用量不当等，为此应加强业务学习，积极开展处方点评，加强药品监控的力度，采取切实有效的干预措施，规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药。
参 考 文 献`
［1］ 涂琼,呈澄清.我院门诊不合理处方分析.儿科药学杂志，2010,16(2)：38.
［2］ 薛辛东.儿科学.第7版.人民卫生出版社，2005：278.
［3］ 刘红华，万雄飞.门诊中不合理用药处方分析.中国医院药学杂志，2010,30(2)：169.
［4］ 叶赛银，庄建华.我院门诊不合理用药处方分析.中国初级卫生保健，2010,24(6)：.
（浙江天地环保工程有限公司，浙江 杭州 310003）
摘要：管式换热器是当前能源开发及利用领域普遍使用的一种换热设备，其内部换热管直径、间距、数量、材质等设计参数直接影响换热器的换热效率及平稳运行。现通过分析国内某电厂烟气换热器振动原因及介绍振动频率计算、换热器改造方法，阐述卡门涡街现象对管式换热器的影响，也为类似换热器设计提供了工程实例借鉴。
关键词 ：卡门涡街；管式换热器；振动；设计
0引言
当前国内大型火力发电厂烟气换热器主要包括管式换热器和回转式换热器，而管式换热器以其安全、可靠、检修方便、可长期连续运行的特点，广泛应用于火力发电领域。管式换热器内部主要由换热管束组成，换热面两侧不同流速、不同状态、不同温度的介质同时存在会形成复杂的热交换过程，同时产生典型的卡门涡街现象。国内某电厂为进一步利用空气预热器排烟余热，在空气预热器出口增设一套管式换热器系统，试运阶段换热器本体在机组负荷400～600 MW区间内发生振动现象，影响锅炉稳定运行。本文以此工程案例为基础，详细分析了振动原因，介绍了计算过程、解决方案和最终效果。
1振动的危害
1.1换热器本体破坏
本工程管式换热器内部采用水平布置方式，单台换热器内部由16个换热管模块组成，换热管为螺旋翅片形式。螺旋翅片管组通过钢板框架固定，模块与模块以叠放形式安装，换热器内部螺旋翅片厚度为2 mm，模块与模块框架无移动限位，换热管间距较近。对于换热管，振动产生的应力将增加相邻换热管的摩擦，气流扰动将降低换热效率；对于翅片，振动将影响翅片与管道的接触换热；对于换热模块，振动产生的位移将使得模块框架支撑错位，影响结构稳定。
1.2换热器附属设备破坏
管式换热器本体管层通过法兰、阀门与外界管道连接。由于本工程换热器管层对外接口未设计膨胀节，换热器本体振动被传递至连接管道，长时间振动将使得连接法兰螺栓松动，管壁开裂，局部发生漏水现象。同时，振动会引起换热器附属仪表设备失灵、仪表引压管断裂等破坏。
1.3换热器支撑钢结构破坏
换热器本体通过新增钢结构框架支撑，本工程单台换热器本体静荷载为200 t。振动产生的动荷载将增加承重钢梁的弯曲挠度，同时长时间振动将使得钢梁产生疲劳，破坏钢结构节点焊缝及螺栓，影响结构稳定。
2振动产生的原因
2.1卡门涡街
实际流体绕流圆柱（管）体时，边界层分离所形成的漩涡在背流面有一定释放（脱落）规律，当Re=90～200时，背流面漩涡不断地交替生成及脱离，并在尾涡区形成交替排列、旋转方向相反、有规则且较稳定的两行漩涡，以比来流小得多的速度运动，这种现象称为卡门涡街，又称卡门涡列。
卡门涡街作用力方向的交变性是由在管子尾流的卡门涡街中两列旋转方向相反的漩涡周期性均匀交替脱落引起的，因此，卡门涡街作用力的交变频率与漩涡脱落频率相同。卡门涡街交变频率为：
fv=St.v/d0
式中，St.为斯特罗哈准数；v为最小自由截面处的流速（m/s）；d0为管子外径（m）。
2.2紊流抖振
在节径比S/d小于1.5的密排管束中，壳程流体的极度紊流也会诱发管子的振动。紊流产生的漩涡使管子受到随机波动，而且紊流有一个相当宽的频带。当频带中某一频率与管子任一振型的自振频率接近或相等时，便会导致大振幅的管子振动。紊流抖振主频率为：
式中，v为相邻两管道之间的平均流体流速（m/s）；d0为管子外径（m）；L、T分别为纵向与横向的管间距。
2.3声振动
当烟气在烟道中流动时，烟气横向冲刷的管束与和其平行的两个烟道壁面组成了一个气室。卡门涡街交替脱落引起的振动，在一定条件下会激起气室壁间的某阶驻波，这种驻波在吊杆平行壁面间来回反射，不能向外传播能量，而卡门涡街能量却不断输入，因此，当驻波频率与卡门漩涡脱落频率相耦合时，气室将会产生强烈的声学共振。声振动驻波频率为：
fa=nC/2D
式中，n=1、2、3、4；C为特性长度，一般情况下是指气室的内径；D为气室中声音传播的速度。
2.4管子的固有频率
式中，C1为频率常数；E为管子材料的弹性模量；d0、di分别为管子外径和内径；m为管子的单位长度有效质量；l为管子的跨距。
2.5共振的判断
将漩涡脱落频率（fv）与管子最低的自振频率（f1）作比较，如两个数接近则易发生共振；将紊流抖振主频率（ft）与管子最低的自振频率（f1）作比较，如两个数接近则易发生共振；将周期性的漩涡频率（fv）与声振动驻波频率（fa）作比较，当0.8＜fv/fa＜1.2时易发生共振。
3计算过程
本工程换热器中，换热管径为38×4.0 mm，纵向节距为83 mm，横向节距为100 mm，气室宽度为6 326 mm，温度为135 ℃，烟气密度为0.87 kg/m3，经计算得到fv=75.26 Hz；ft=59.25 Hz；fa1=31.62 Hz，fa2=63.24 Hz，fa3=94.87 Hz，fa4=126.49 Hz。存在0.8＜fv/fa＜1.2的现象，因此得出共振结论。
4消除振动的方法
4.1调整管径及管节距改变卡门涡街交变频率
卡门涡街交变频率与管径及管节距直接相关，通过改变此两项设计参数，能直接改变交变频率，消除共振。由于本工程为振动改造，换热器模块内部管径及管节距已安装制作完成，改造难度较大。而在新建工程项目换热器模块设计时，需校核验算卡门涡街交变频率与管子的固有频率是否在共振发生范围内，以此降低通烟气后振动现象的发生几率。
4.2调整气室宽度改变声振动驻波频率
在共振的影响因素中，卡门涡街、紊流振动与换热管尺寸有直接关联。为了进一步降低改造成本，缩短改造工期，可通过调整气室尺寸来改变声振动驻波频率。
将换热器气室尺寸调整为1 590 mm后，计算得到fa1=126.53 Hz、fa2=253.07 Hz、fa3=379.61 Hz、fa4=506.14 Hz，fv/fa不在振动区间内。
4.3改造方法
根据本文中所述案例实际情况以及计算结果，综合考虑采用增加隔板法将单个气室分割为4个气室（图1）。鉴于换热器内部低温段温度低于水蒸气露点，同时烟气中SO2及SO3溶解会产生酸腐蚀，隔板材质考虑为ND钢，钢板厚度6 mm。
5结语
本文通过对管式换热器振动的分析、计算，初步探讨了卡门涡街原理对管式换热器振动的影响。在管式换热器设计时，必须进行共振频率计算校核，以确保换热器安装完成后平稳安全运行。
［
参考文献］
［1］陈敏恒，丛德滋，方图南，等.化工原理［M］.北京：化学工业出版社，1985.
［2］李汉.优化设计管壳式换热器［J］.化工设计，2003（4）.
［3］钱颂文，吴家声，曾文明.换热器流体诱导振动［M］.武汉：华中工学院出版社，1988.
关键词：糖皮质激素；处方分析；针对性干预
糖皮质激素是由肾上腺皮质最中层束状带分泌的一种代谢调节激素，它的作用广泛而复杂，且随剂量的不同而异。当糖皮质激素超过生理剂量即为药理剂量时，除可以影响物质的代谢外，还具有抗炎、免疫抑制、抗病毒和抗休克等生理作用，因此，该类药物在临床上应用十分广泛。一直以来，临床应用中存在着较多的误区和盲目滥用的现象。谢陶吟等[1]调查点评了2011年10月～2013年10月我院糖皮质激素类药物的门诊使用情况，其中不合理处方占28.27%。随后，医院对糖皮质激素类药物的使用进行了针对性干预，为了解我院干预后的使用情况，笔者再次对我院糖皮质激素类药物的门诊处方进行调查与分析。
1资料与方法
1.1一般资料 本文选取的研究对象为随机法抽取2013年11月～2014年10月我院门诊用药处方，共计29200张，其应用涉及临床多个专科。
1.2方法 。
2结果
在本次抽查的29200张处方中，使用糖皮质激素类药物的处方有5120张，占总处方数的17.2%。其中男性患者1997例，女性患者3123例，女性患者明显多于男性；按年龄统计，≤18岁775例，>18
2.1糖皮质激素类药物主要品种及使用情况，见表1
。
3讨论
从抽查处方的结果分析，目前我院糖皮质激素类药物在门诊使用广泛，使用较多的药物是注射用地塞米松磷酸钠。临床上治疗呼吸道感染时，通常会在抗生素中加上地塞米松药物联合，增强消炎作用，但其在缓解炎症同时，还会降低患者机体的防御功能，引发感染病灶发生扩散，给治疗增加一定难度，严重时会导致死亡[4]。因此糖皮质激素不应作为上呼吸道感染治疗的常规用药。其次，糖皮质激素类药物较多地用于治疗皮肤科疾病临床上主要用于天疱疮、带状疱疹、玫瑰糠疹、多形红斑、各类皮炎、湿疹、结节性血管炎、红斑狼疮、银屑病等疾病的对症治疗。
糖皮质激素类药的不良反应和并发症往往会对患者造成严重的损伤，合理应用糖皮质激素已是临床合理用药的一个重要的内容。为了提高我院合理使用糖皮质激素类药物水平，院部联合医务处、药剂科采取了如下针对性干预措施：①根据《指导原则》结合临床实际情况制订了相应的合理使用规范；②组织开展糖皮质激素类药物使用培训，让医师、药师掌握和重视糖皮质激素的使用知识。③定期与不定期开展处方评价与分析，将其合理使用纳入医疗机构质量和综合目标管理体系。④针对复杂病例进行专家讨论。在临床药师和医师的相互沟通和学习下，糖皮质激素类药物的不合理使用明显下降。
针对性干预是提高合理使用糖皮质激素类药物水平的有效措施，但同时我们还应加强对糖皮质激素类药物的不良反应和反跳现象的监测，制定合理的治疗方案如剂量、疗程、停药计划等，而这些恰恰是门诊处方分析难以做到的，也是本文的不足之处。未来，我们将开展住院病历的回顾性分析，更深入地了解该类药物的使用情况，以进一步糖皮质激素类药物促进合理应用。
参考文献：
[1]谢陶吟，邹素兰.某"三甲"医院2011年～2013年门诊糖皮质激素类药应用分析[J].中国医院用药评价与分析，2014，14（8）：718.
[2]国家药典委员会.中华人民共和国药典：二部[S].2010年版.北京：中国医药科技出版社，2010：1111-1131.
[关键词] 处方点评；抗菌药物；合理用药
[中图分类号] R952 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）06（b）-0182-03
抗菌药物在感染性疾病的预防及治疗中起着重要的作用，是临床使用最为广泛的一类药物[1]。。本院根据相关文件精神制订了《我院抗菌药物临床应用实施细则》，但实施效果并不理想。本院于2013年第二季度开始组织专业人员对抗菌药物的处方进行专项点评，并根据存在问题采取相应的干预措施，取得较好成效。
1资料与方法
1.1
利用本院门诊电子处方系统由2013年4～6月门诊的46 821张处方中抽取含抗菌药物的处方17 183张，作为干预前的研究资料，由2014年4～6月门诊的50 733张处方中抽取含抗菌药物的处方10 958张作为干预后的研究资料。
1.2方法
1.2.1 处方点评方法 采用回顾性调查方法，设计处方点评表格，将干预前与干预后处方信息填入Excel调查表，内容包括科室、患者性别、年龄、诊断、药品种数、抗菌药物品种、联合用药、注射剂有无、基本药物品种、处方金额、医生姓名、处方日期等项目，并进行数据统计分析。根据《处方管理办法》《医院处方点评管理规范》《抗菌药物临床应用指导原则》《抗菌药物专项治理活动方案》等标准，对干预前后抗菌药物使用情况进行比较。
1.2.2 干预措施 在医院药事管理与药物治疗学委员会和医院医疗质量管理委员会领导下，成立由业务副院长、医务科科长及药剂科科长组成的处方点评领导小组，处方点评工作小组成员由药房药师、临床药师、各临床科室负责人组成。根据《处方管理办法》《医院处方点评管理规范》《抗菌药物临床应用指导原则》《抗菌药物专项治理活动方案》等文件，制订《我院抗菌药物临床应用实施细则》《抗菌药物临床应用奖惩条例》。医院与各临床科室负责人及各科室医生签订抗菌药物合理应用责任书，明确抗菌药物合理应用控制指标及奖惩条例。点评小组根据不合理处方中存在的如无适应证使用抗菌药物、抗菌药物遴选不适宜、联合用药不适宜、用法用量不适宜等情况和处方责任人进行交流，使其对存在问题有充分认识并进行整改。点评小组每月对点评工作中发现的问题进行总结，并由临床药师组织临床医生进行抗菌药物相关知识的培训及考核，提高临床医生合理用药意识和技术素质[2-3]。考核结果上报医教科和人事科，该考核结果与医生的晋升和绩效工资相挂钩。
1.3 统计学方法
采用统计软件SPSS 15.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本次研究在本院2013年4～6月（干预前）门诊的46 821张处方中抽取含抗菌药物处方17 183张，门诊抗菌药物使用率为36.7%，其中抗菌药物使用不合理4003张，占23.3%。在本院2014年4～6月（干预后）门诊的50 733张处方中抽取含抗菌药物处方10 958张，门诊抗菌药物使用率为21.6%，其中抗菌药物使用不合理625张，占5.7%。经统计学处理，本院门诊抗菌药物处方的使用率和不合格率在干预前后差异均有统计学意义（P
3 讨论
3.1 门诊抗菌药物的使用情况
本院门诊抗菌药物处方占门诊处方的构成比在2013年4～6月和2014年4～6月分别为36.7%和21.6%，呈明显下降趋势。我院门诊处方的抗菌药物使用经过处方点评干预之后，已接近国家卫生计生委关于《全国抗菌药物临床运用专项整治方案》中医院门诊抗菌药物使用率小于20%的规定[4]，说明我院门诊抗菌药物的使用在经过干预之后得到较好的规范，但尚需继续加强管理，进一步降低抗菌药物的使用率。研究表明，抗菌药物的滥用是细菌耐药性产生的主要原因，细菌耐药的发展导致住院患者感染率和死亡率的升高[5-7]。抗菌药物的滥用现象应引起高度重视。
3.2 干预前后抗菌药物不合理使用的原因分析
在本院2013年4～6月和2014年4～6月门诊抗菌药物处方中，不合理处方占比分别为23.3%和5.7%，提示经处方点评干预后处方质量得到明显改善。具体我院门诊抗菌药物不合理使用包括无适应证使用抗菌药物、抗菌药物遴选不适宜、联合用药不适宜、用法用量不适宜等。干预前不合理使用抗菌药物以适应证不适宜为主要原因，干预后以用法用量不适宜为主。
3.2.1 适应证不适宜 根据《抗菌药物临床应用指导原则》规定[8]，根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原学检查确诊为细菌性感染者可应用抗菌药物；另外由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦可应用抗菌药物。本研究中干预前不合理抗菌药物处方中无适应证使用抗菌药物占36.4%，与蒋亚萍[9]报告的32.6%相近，为不合理处方的主要原因。干预后无适应证使用抗菌药物占22.9%，降为第二主要原因。说明经过组织临床医生学习抗菌药物合理使用的相关知识，加上处方点评小组的严格审查及奖惩制度，抗菌药物的滥用现象有明显改善。点评中发现处方诊断功能性子宫出血、带状疱疹、偏头疼、神经源性耳鸣、手足口病等疾病没有使用抗菌药物的指征，却开具抗菌药物。盲目预防性使用抗菌药物，容易引起菌群失调，诱导产生耐药性并增加并发症的发生率[10]。
3.2.2 遴选药品不适宜 遴选药品应根据疾病最常见或最可能的致病菌，选用具有相应抗菌谱的抗菌药物。有医生为诊断急性化脓性扁桃体炎的患者开具氧氟沙星缓释片口服，急性扁桃体炎的病原菌主要为A组β溶血性链球菌，应首选青霉素治疗，对青霉素过敏患者可选用大环内酯类抗菌药物，不应首选喹诺酮类药物治疗。
3.2.3 联合用药不适宜 联合用药目的是增强治疗效果，延缓或减少耐药性的产生，宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物。在选择药物时应充分考虑各药品成分之间的理化反应和毒性的相互影响[11]。如单一药物可有效治疗的感染，则不应联合用药。有医生为上呼吸道感染的患者开具阿莫西林胶囊联合头孢拉定胶囊口服，两者均为β内酰胺类抗菌药物，有相似的抗菌谱，联合用药不但不能增强疗效，还可能增强毒性，甚至有可能诱导耐药菌株的产生。
3.2.4 用法用量不适宜 应根据药代学和药效学相结合的原则给药，不合理的溶媒也会影响药物疗效。一些清除半衰期短的时间依赖型药物如青霉素类、头孢菌素类（头孢曲松除外）、红霉素类、克林霉素等，应一日多次给药，方可维持最低抑菌浓度，达到临床疗效。有医生为诊断急性肾盂肾炎的患者开具头孢呋辛钠4.0 g静滴，每日1次，头孢呋辛钠为时间依赖型抗生素，用于泌尿系感染时，成人常用剂量是每8小时0.75～1.5 g静脉给药，故该患者用药频次不合理，单次剂量过大。另外溶媒使用不当也会降低抗菌药物疗效。如有处方中用乳糖酸红霉素加入5%葡萄糖注射液中静滴，红霉素在中性水溶液中稳定，但在酸性（pH
处方点评是提高医疗机构合理用药水平和用药管理水平的重要手段[13-14]。医院领导应予以高度重视和大力支持，应将处方点评工作制度化，确保各项奖惩措施能有效执行。长期以来，我国医疗机构中医生在诊断、治疗和用药方面占据着主导地位而忽视了药师在合理用药中的作用。近年来随着临床药学的发展，临床药师日益密切地参与到临床药物治疗和药学监测中，并逐渐成为促进临床合理用药的主导力量[2]。提高药师的专业技术水平是对抗菌药物不合理使用进行有效干预的重要保证[15]。因此药师需要不断更新和完善自己的专业知识，还应该掌握一定的临床知识及与医生和患者沟通的技巧。临床医生也要加强对抗菌药物相关知识的学习，尤其对药动学、药效学、药物不良反应、药物相互作用及配伍禁忌等知识熟练掌握，提高合理应用抗菌药物的水平。总之，抗菌药物的处方点评工作是一项长期工作，需要各部门密切配合、共同努力，不断提高抗菌药物合理使用的水平，使抗菌药物的管理更规范化、科学化、合理化。
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