有婚生子夫妻和平离婚协议书参考样本篇1 协议人:______,男,________年__月__日出生,汉族,住____市______路______号。 协议人:______,女,________年__月__日出生,汉族,住____市______路______号。 协议人双方于________年____月____日登记结婚,________年____月____日生育一子女,取名______。现协议双方夫妻感情确已完全破裂,经双方协商一致,自愿离婚、财产分割及子女抚养事宜达成如下协议: 一、______与______自愿离婚。 二、子女______由______抚养,由______每月给付抚养费______元,在每月____号前付清;直至付到18周岁止,18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。 三、夫妻有座落在____路____号的____楼房一套,价值人民币____万元,现协商归______所有,由______一次性给付______现金__万元。房内的家用电器及家俱等,双方同意作价____万元,归______所有,______向____支付____万元,存款各归各有。 四、夫妻无共同债权及债务。 五、______可在____(时间)接孩子到其居住地,于____(时间)送回______居住地;如临时探望,可提前__天与______协商,达成一致后可按协商的办法进行探望。 本协议一式叁份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。 协议人:______ 协议人:______ 20__年__月__日 有婚生子夫妻和平离婚协议书参考样本篇2 男方:_____________________ 女方:_____________________ 男女双方于__________年________月_______日在__________区/县民政局登记结婚。婚后双方的感情一直不和,现双方自愿离婚,并就子女抚养、共同财产的分割等问题达成如下协议: 第一条:男女双方自愿离婚。基于不影响子女生活和学习的原则,双方本着相互体谅的态度,协助办理如下各项事宜。 第二条:婚后于__________年________月_______日出生的儿子/女儿__________由女方抚养。男方每月支付抚养费__________元;支付时间是每月十五日之前支付下个月的抚养费;支付方式为银行转账。女方接受抚养费的`账号为:____________________。 本条约定的抚养费,可以根据双方的经济状况以及生活消费水平的变化作适当的调整,具体调整数额,有双方另行协商。 本条约定的抚养费,仅是指一般的生活和教育需要费用。如儿子/女儿因特殊情况需要有重大支出,除紧急其概况外,女方应提前通知男方,由双方协商确定支付比例。 第三条:男方每月有探视儿子/女儿一次的权利。女方应为男方的探视提供必要的协助。 第四条:双方财产的分割方式如下: (一)位于___________________________________,共__________平方,登记户主为__________的房产,归女方所有。女方向男方支付_____万元,作为补偿。协议经登记生效后,女方应于30日内,向男方支付完毕;男方应在30日内,配合女方将房产过户到女方名下。 (二)婚后__________年________月_______日所购____________牌汽车,归男方所有,男方无须向女方支付补偿。 (三)婚后各自的户名下的存款,归各自所有。双方互不补偿。 (四)其他共同财产的分割约定。以上所写为假设状况,具体可以根据实际情况书写。 (五)双方婚前就已经取得的财产属于归各自所有。 第五条:共同债务的分担方式如下: (一)夫妻无共同债务,因购房向男方亲属所借款项,由男方负责偿还;因购房向女方亲属所借款项,由女方负责偿还。 (二)其他债务,以谁借谁还为原则,由各自承担。 第六条:双方在本协议签署之前,均没有隐匿或转移共同财产的情形。如一方违反该,隐匿或转移共同财产,则另一方不仅有权全额获得被隐匿或转移的财产,同时还有权要求对方支付与所隐匿或转移财产相等数额的赔偿。 第七条:双方本着互谅互让的原则,履行上述协议。如在履行过程中发生争议,应协商解决,协商不成,则可以向起诉。 第:本协议一式三份,双方各执一份,离婚登记机关留存一份。本协议,经登记生效后,双方即应按照该协议履行。 男方(签字):________________女方(签字):________________ __________年________月_______日__________年________月_______日 有婚生子夫妻和平离婚协议书参考样本篇3 男方姓名:______ 出生日期:__________ 民族:______ 身份证号:________________________ 住址:__________________ 女方姓名:______ 出生日期:__________ 民族:______ 身份证号:________________________ 住址:__________________ 双方于____年__月__日在___________民政局办理了结婚登记手续。并生有一男孩,取名:______,____年__月__日出生。 现因双方性格不合,无法共同生活,夫妻感情已完全破裂,就自愿离婚一事达成如下协议。 一,双方自愿解除夫妻关系。 二,婚生子______由男方直接抚养。抚养期间,男方承担婚生子的抚养费(包括医疗费,教育费,保险费)。 男方应悉心抚养婚生子,不得有虐待,遗弃,家庭暴力行为。 女方每个月可以探望婚生子2次,也可以到学校探望,每周可与婚生子共同居住2天。寒暑假可以共同居住2天。男方有协助的义务。探望权的行使以不影响学业为准。 三,财产分割 (1)房子归男方所有,双方认可婚后分开居住期间各自收入归各自所有的约定。 (2)女方自离婚证领取之日起,取得下列夫妻之间共同财产的所有权,彩电一台,洗衣机一台,家具一套,饮水机一台,沙发一套。梳妆台一个,储存柜一套。生活用品。总计约8000元。女方自愿放弃, (3)双方确认无其它共同债权,无共同债务,存款各自所有。 四,离婚后,一方不得干扰另一方生活,方完全民事行为能力的人。 五,双方确认对方完全民事行为能力的人,能够自行处分自己的行为和财产。 六,本协议经双方签字后,待有效得法律文书生效时具有法律效力。双方承诺对该协议书的字词义非常清楚,并愿意完全履行本协议书,不存在受到胁迫,欺诈,误解情形。 七,本协议书一式三份,甲乙双方各执一份,婚姻登记部门保留一份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。 男方:_________(签字) 女方:_________(签字) ___年___月___日 ___年___月___日 有婚生子夫妻和平离婚协议书参考样本篇4 甲方(男方):______________身份证号码__________________________ 乙方(女方):______________身份证号码__________________________ 甲、乙双方于_________年______月______日在______民政局(婚姻登记所)登记结婚,现因_________,双方感情却已破裂,无法继续共同生活且没有和好可能,故双方向婚姻登记机关申请离婚。经双方充分协商后,就财产分割及子女抚养问题自愿达成协议如下: 一、位于______的房产(建筑面积:______平方米)是______方婚前购买,离婚后归______方所有,房产内全部家电、家私也归______方所有。______方自离婚登记之日起一周内搬出。 二、甲、乙双方的婚生子女______归甲方抚养,乙方每月给______生活、教育费______元,直至______有生活能力为止。 三、甲、乙双方夫妻关系存续期间,有银行存款______,______公司股票(价值______),离婚后全部归______方所有。 四、夫妻无共同债权及债务。 五、本《离婚协议书》一式______份,甲、乙双方,婚姻登记机关各持一份,具有同等法律效力,自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效。 六、孩子______由______方抚养,由______方每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)______元,在每月______号前付清,直到孩子完成______教育阶段止。______教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。 七、______可在每月的第一个星期六早上八点接______到其居住地,于星期日早上九点送回______居住地。如临时或春节探望,可提前一天与______协商,达成一致后可按协商的办法进行探望。 本协议一式叁份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。 男方签字:__________________女方签字:__________________ __________年________月______日__________年________月______日 有婚生子夫妻和平离婚协议书参考样本篇5 女方:______________身份证号:____________________________ 男方:______________身份证号:____________________________ 第一条男女双方经充分协商,达成一致意见签订本离婚协议。 第二条男女双方于__________年________月_______日登记结婚。双方因婚前了解不深,缺乏感情基础,婚后没有注重感情的培养,而且性格不合,已经分居很久,夫妻感情确已破裂,确已没有和好的可能,一致同意自愿离婚并共同到婚姻登记机关办理离婚手续。 第三条男女方共同财产:房产一套,位于___________________________________,该房产价值__________万元,房及该套房内的一切共有家庭用品,归男方所有;汽车一辆,车牌号码为_______________,价值__________万元,车归男方所有,男方同时给予女方补偿房价_______________万元,于办理离婚登记时一次性支付。各自名下存款归各自所有。 男方、女方专用的物品,分别属男、女方各自所有。 男方、女方共同债务无。若男方、女方另存有债务的,属个人债务,由其个人偿还,与另一方无关。 第四条婚生儿子,于__________年________月_______日出生。双方一致同意由女方抚养,男方应于每月的十八号前支付女方抚养费玖佰元整;儿子年满18周岁后由其选择随男方或女方生活。 第五条男方有探视儿子的权利,每周一天,时间为星期六或周日。儿子读书时寒暑假期间的探视时间,双方另行约定。 第六条男女双方签订本协议日起十天内,共同到婚姻登记机关办理离婚登记手续。 第七条离婚后,一方不得干扰对方的生活,双方不得做有损婚生儿子健康成长的事情,都有教育婚生儿子的义务。 第本协议一式三份,双方各执一份,一份给婚姻登记机关;自离婚登记之日起生效。 男方(签字):________________女方(签字):________________ __________年________月_______日__________年________月_______ 有婚生子夫妻和平离婚协议书参考样本篇6 男方姓名:___________出生年月:___________民族:___________身份证号:___________住址:___________ 女方姓名:___________出生年月:___________民族:___________身份证号:___________住址:___________ 双方于____年____月____日在___________办理结婚登记手续,并生有1名婚生女(20__年____月____日出生) 现因双方性格不合无法共同生活,夫妻感情已完全破裂,就自愿离婚一事达成如下协议: 一、双方自愿解除夫妻关系。 二、婚生女由女方直接抚养。抚养期间,男方承担婚生子的抚养费(包括医疗费、教育费、保险费)_元 女方应悉心抚养婚生子,不得有虐待、遗弃、家庭暴力行为。 男方每个月可以探望婚生女____次,也可以到学校探望,每周可与婚生女共同居住____天,寒暑假可以共同居住_天,女方有协助的义务。 探望权的行使权以不影响学业为准。 任何一方对婚生女身心健康有损害行为的,将视为放弃抚养、教育的`权利和义务,另一方有权要求变更直接抚养权或中止、取消探望权。 三、财产分割。 (1)双方认可婚后分开居住期间各自收入归各自所有的约定: 双方认可婚后个人随身物品归个人所有。个人随身物品中包含衣物、首饰、个人用品、手机、化妆品等个人专用物品。 婚前财产: 男方;__________ 女方:__________ 婚姻存续期间个人债权债务: 男方:__________ 女方:__________ (2)女方自离婚证领取之日起,取得下列夫妻之间共同财产的所有权:彩电一台、冰箱一台、洗衣机一台、空调一台、家俱一套、组合音响一套、生活日用品件,总计约_元 银行存款_元,归女方_元,男方_元;运营出租车,归女方_元,男方_元。无共同房产。 (3)双方确认无其它共同债权、无共同债务。 四、男方确认给女方经济补偿_元。 五、离婚后,一方不得干扰另一方的生活,不得向第三方泄漏另一方的个人隐私和商业秘密,不得有故意损坏另一方名誉的行为,否则承担违约金_元。 六、双方确认对方是完全民事行为能力的人,能够自行处分自己的行为和财产。 七、本协议经双方签字后,待有效的法律文书生效时具有法律效 八、双方对该协议书的字词义非常清楚,并愿意完全履行本协议书,不存在受到胁迫、欺诈、误解情形。 九、本协议书一式三份,甲乙双方各执一份,婚姻登记部门保留一份。在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。 男方:__________女方:__________ ____年____月____日____年____月____日 有婚生子夫妻和平离婚协议书参考样本篇7 甲方(男方):__________________,男,______年______月______日出生,______族,住__________________,身份证号:__________________ 乙方(女方):__________________,女,______年______月______日出生,______族,住__________________,身份证号:__________________ 甲乙双方于______年______月______日在______婚姻登记部门办理结婚登记手续,结婚证号码______,婚后于______年______月______日生育一女儿,名______,因双方性格不合无法共同生活,夫妻感情完全破裂,已无和好可能,现双方就自愿离婚一事达成如下协议: 一、甲乙双方自愿离婚 二、子女抚养、抚养费及探望权 1、女儿______由乙方抚养,随同乙方生活,抚养费由甲、乙双方分摊,甲方每月支付女儿抚养费______元(大写:______),甲方应于每月的______日前将女儿的抚养费转账到乙方指定的______银行账户内,账号:______,如果女儿抚养期间产生一次性大额支出的,双方可再协商解决; 2、抚养费支付到女儿年满18周岁,超过18周岁以后,确定有必要支付抚养费时,双方协商确定支付数额和支付时间; 3、甲方每个月可以在不影响女儿学习、生活的情况下,探望女儿______次,甲方于寒暑假在征得女儿同意情况下可与女儿共同生活______天,如甲方临时或节假日探望,可提前一天与乙方协商,达成一致意见后可探望,乙方有协助的义务; 4、甲、乙双方任何一方对女儿身心健康有损害行为的,将视为放弃抚养、教育的权利和义务,另一方有权要求变更直接抚养权或中止、取消探望权。 三、夫妻共同财产的处理 1、存款:双方共同存款____________万平分,双方各自名下的存款保持不变,归各自所有; 2、房屋: (1)夫妻婚后共有房屋坐落在__________________住房一套。现协商该套房产归______方所有,______方同意在办理完离婚手续后配合______方办理产权变更手续。 (2)乙方名下房屋归乙方所有。 3、其他财产: (1)甲乙双方各自的衣物及私人生活用品归各自所有; (2)甲方名下汽车______归______方所有。 4、甲方一次性给付乙方现金______万(大写:______元),此款在房屋产权变更手续办理后付清。 四、债务的处理 1、甲乙双方确认在婚姻关系存续期间无共同债务; 2、甲乙双方任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。 五、其他 本协议一式三份,甲乙双方各执一份,婚姻登记部分保留一份。在双方签字,并经婚姻登记机关办理离婚手续后生效。
甲方(男方):__________________ 乙方(女方):__________________ 日期:______年______月______日 有婚生子夫妻和平离婚协议书参考样本篇8 男方: 女方: 甲乙双方于___年___月___日在县(区)婚姻登记部门办理结婚登记手续,结婚证号码 。 婚后 于 ___年___月___日 生育一名 ,名。因双方性格不合无法共同生活,夫妻感情完全破裂,已无和好可能,现双方就自愿离婚一事达成如下协议: 一、 甲乙双方自愿离婚。 二、 子女抚养、抚养费及探望权: 1、 由 ___方抚养,随同 ___方生活,抚养费由、双方分摊, ___方每月支付抚养费(包括医疗费、 教育费、保险费)元(大写:), ___方应于每月的 日前将 的抚养费转账到___方指定的银行账户内,账号: 如果 抚养期间产生一次性大额支出的,双方可再协商解决; 2、 抚养费支付期间,如果 ___方不能按时支付的,每天加收万分之五的赔偿金; 3、 抚养费支付到 年满18周岁,超过18周岁以后,确定有必要支付抚养费时, 双方协商确定支付数额和支付时间; 4、 离婚后一年内 户口迁到 ___方, ___方应协助配合办理,如果 ___方不配合办理,则赔偿___方经济损失 元人民币(大写: ); 5、 离婚后, ___方未经 ___方书面同意,不得改变 的姓氏,擅自改变的,应及时恢复原来的姓氏,并一次性支付 ___方赔偿金元人民币(大写: ); 6、 ___方应悉心抚养 ,不得有虐待、遗弃、家庭暴力等行为; 7、 ___方每个月可以在不影响 学习、生活的情况下,探望?___次, ___方在周六上午八点 接到 ___方居住地,于周日下午六点送回 ___方居住地,但应提前通知 ___方,___方也可以到学校探望,寒暑假可以与 共同生活天,如___方临时或春节探望,可提前一天与 ___方协商,达成一致意见后可探望, ___方有协助的义务; 8、 甲、乙双方任何一方对 身心健康有损害行为的,将视为放弃抚养、教育的权利和义务,另一方有权要求变更直接抚养权或中止、取消探望权。 三、 夫妻共同财产的处理: 1、 存款:双方确认共同存款 元人民币(大写: ),双方约定于___年___月___日前,甲方分得 元人民币(大写: ),乙方分得 元人民币(大写:); 2、 房屋:夫妻共同居住的位于 市县(区)住房的所有权归 ___方所有。 3、 其他财产:甲乙双方各自的衣物及私人生活用品归各自所有。 四、 债务的处理: 1、甲乙双方确认在婚姻关系存续期间无发生的共同债务。 2、甲乙双方任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。 五、 离婚后,一方不得干预另一方的生活,不得向第三方泄露另一方的个人隐私及商业秘密,不得有故意损坏另一方名誉的行为,否则承担违约金?___元人民币; 六、 甲乙双方承诺对该协议书的字词义非常清楚,并愿意完全履行本协议书,不存在受到胁迫、欺诈、误解情形。 七、 本协议书一式三份,甲乙双方各执一份,婚姻登记部分保留一份。在双方签字,并经婚姻登记机关办理离婚手续后生效。 八、 如本协议生效后在执行中发生争议的,甲乙双方应协商解决,若协商不成,任何一方均可向人民提起诉讼。 甲方 乙方 有婚生子夫妻和平离婚协议书参考样本篇9 立协议人:__________________ 男方:____________ 身份证号:________________________________ 女方:____________ 身份证号:________________________________ 男方_________与女方_________现因夫妻感情彻底破裂自愿离婚,经双方商定,对有关事项达成以下协议: 一、双方婚生女________由男方抚养,女方每月________日前支付共计_______元人民币抚养费。女方每月逢双周周六上午九点到男方处接孩子探视,于当日下午七点之前送回男方住处。 二、 双方共同财产分割方案如下: 夫妻双方共有的位于_________市_________路_________弄_________号__________室房屋登记在双方名下,系双方共同财产。现双方约定: 离婚后,该套房屋归女方所有,男方配合女方办理产权变更登记手续。因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费由男方承担,为保障子女的居住和生活环境,男方放弃该套房产的共同财产分割折价款。 三、男方自愿自筹______元人民币作为父母义务抚养子女期间的医疗费用,若以上钱款不足以支付以上医疗费用,超出______部分,由女方承担。 四、双方各自名下的其它财产归各自所有。 五、夫妻双方在婚姻关系存续期间内无其它共同债权债务。个人名下的债权债务离婚后由各自享有和承担。 上述协议事项,双方保证切实履行,协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。 立协议人:__________________ 男方(签字盖章):__________________ 女方(签字盖章):__________________ ______________年_________月_______日 ______________年_________月_______日 注:本协议一式______份,男女双方各______份,婚姻登记机关_____份。 有婚生子夫妻和平离婚协议书参考样本篇10 协议人:,男,____年____月____日出生,汉族,住____市____路____号。 协议人:,女,____年____月____日出生,汉族,住____市____路____号。 男方与女方现因夫妻感情彻底破裂自愿离婚,经双方协商一致,对有关事项达成以下协议: 一、女儿抚养权、探视权 双方婚生女儿由男方抚养,女方每月_15_日前支付人民币800元作为女儿抚养费。女方每月享有次探视权。具体探视方式和时间约定如下: 男方若无故阻止女方探视,需要向女方支付补偿金,每次应当向女方支付补偿金5000元,若连续或累计阻止女方探视权达五次以上,女方有权通过书面或口头方式通知男方要求女儿归其抚养,男方在接到该通知后必须无条件将女儿抚养权变更为女方所有,不得反悔。 二、双方共同财产分割方案如下: 2.1、房产 夫妻双方婚姻存续期间购置的所有共有房产,无论房屋产权登记在男方、女方或双方共同名下,离婚后,均归男方所有,女方配合男方办理产权变更登记手续。因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费由男方承担。 2.2、股票: 夫妻婚姻存续期间投资的股票,离婚后,各自名下的股票归各自所有。 2.3、车辆 夫妻双方共有的私家车,车牌号:,现登记在女方名下;双方共有的私家车,车牌号:,现也登记在女方名下。离婚后,车归男方所有,女方配合男方办理车辆所有人变更登记手续。因办理变更登记手续所应支付的一切税费由男方承担。车归女方所有。 2.4、存款 婚姻存续期间的共同存款,离婚后,各自名下的存款归各自所有。 三、婚姻存续期间的其他共同财产,离婚后,各自名下或支配的其它夫妻共同财产归各自所有和支配。 四、夫妻双方在婚姻关系存续期间内无其它共同债权债务;若离婚后发现个人名下的债权债务,离婚后由各自享有和承担。 五、离婚后,男方应一次性向女方支付人民币200万元,作为夫妻离婚分割夫妻共同房产及其他夫妻共同财产的补偿款。 六、该补偿款具体支付方式如下:男方应在双方签订离婚协议后30日内一次性付清,若男方逾期不付,应向女方支付违约金40万元。 七、本协议自双方签字后生效,对双方均具有约束力。 男方(签字):女方(签字): __年__月__日__年__月__日 有婚生子夫妻和平离婚协议书参考样本篇11 甲方(男方)姓名:______ 性别:______ 身份证号码:______ 住址:______ 乙方(女方)姓名:______ 性别:______ 身份证号码:______ 住址:______ 甲乙双方于______年______月______日在______市____区民政局登记结婚,现因双方____不和,导致夫妻双方感情已然完全破裂,已无法继续共同生活,故双方自愿离婚并达成以下协议: 第一条 甲乙双方自愿协议离婚 第二条 子女抚养 甲乙双方在婚姻关系存续期间子女夭折,故不涉及子女抚养事宜。 第三条 夫妻财产分割 甲乙双方在婚姻关系存续期间没有共同存款,故不涉及分割共同财产。 第四条 甲乙双方婚前个人财产确认 1. 甲方婚前人财产归甲方个人所有 2. 乙方婚前个人财产归乙方个人所有 第五条 债权债务处理 1. 甲乙双方在婚关系存续期间无共同债权、债务,故不涉及分割处理夫妻共同债权债务。 2. 如甲方或乙方存在个人债权债务,则由该方自行承担,另一方不负任何形式法律责任。 第六条 一方隐或转移夫妻共同财产责任 甲乙任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报、转移、抽逃除上述个人婚前财产外,另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移财产全部份额,并追究其隐瞒、虚报、转移财产法律责任,虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。 第七条 帮助 因生活困难,______同意一次性支付补偿经济帮助金______元给______。上述应支付款项,均应于______年______月______日前支付完毕。 第 违约责任约定 付违约金______元给对方(按______支付违约金)。 第九条 协议生时间约定 本协议一式三份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效,甲乙双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。 第十条 争议解决办法 如本协议生效后在执行中发生争议,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向人民起诉。 甲方(签名):______乙方(签名):__________ ____________年______月______日 有婚生子夫妻和平离婚协议书参考样本篇12 当事人:_____________,男,身份证号:__________________________________ 当事人:_____________,女,身份证号:__________________________________ 当事人经自由恋爱结婚,于________年______月______日办理结婚登记手续,婚后于________年______月______日生育儿子(女儿),取名________________。 在共同生活中,因性格不合,导致夫妻关系不睦,感情受到伤害,现双方以感情不合为由提出办理协议离婚。双方当事人充分协商,自愿达成事项如下: 一、________与________自愿离婚,今后各自婚姻互不干涉。 二、儿子(女儿)________抚养权归________,抚养费由________承担。在不影响孩子学习的情况下________随时可以探望孩子。 三、夫妻婚姻关系存续期间共同存款归女方,其他房产及存款婚前所得,归各自所有,无共同债务清偿,今后若发现债权、债务,各自经手或立据的债权由各自受益,各自经手或立据的债务由各自清偿,双方互不干涉。 以上事项内容系双方自愿达成,属真实意思表示,理应信守履行各无反悔。今后任何一方不得以该婚姻纠纷为借口,节外生枝,若有意借故寻衅滋事和无理纠缠,造成后果由肇事者承担责任。 待双方签字并领取离婚证后本协议书生效,此协议一式三份,双方当事人各执一份,婚姻登记机关存档一份。 甲方(签章):________________乙方(签章):________________ __________年________月_______日__________年________月_______日
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