申请人：________________，汉族，19_____________________年_______________月____________________日 出生，住，身份证号：________________。
被申请人：_________________市_______________公司，住所地，联系电话：_____ ______ ________________
法定代表人：_____ ________________
仲裁请求：________________
请求裁令被申请人给付申请人丧葬费、抚恤金、遗属生活补助费、医疗费等各项费用总计：________________元
事实和理由：________________
申请人医治无效死亡。
综上，被申请人严重违反《劳动法》等相关法律规定，没有为李______办理社会保险，严重侵害了劳动者的合法利益。为维护申请人的合法权益，特依据《劳动仲裁调解法》相关规定诉之贵委，恳请贵委在查明事实的基础上裁如所请。
此致
_______________市_______________区劳动仲裁委员会
申请人：________________
二0_____________________年_______________月____________________日
给付清单
1、医药费：________________元
2、丧葬费：________________元
3、抚恤金：________________元
4、遗属生活补助费：________________元
5、养老保险：________________元
6、公积金：________________元
合计：________________元