贫困地区建立新型农村合作医疗制度的创新性探索

贫困地区建立新型农村合作医疗制度的创新性探索

——基于安徽省霍山县中荷扶贫项目的经验和启示

        余茂辉  

（皖西学院中国贫困问题与扶贫开发研究所  安徽  六安   237012）

 内容提要: 农村医疗保障制度不仅关系到保护农民健康，而且与农村的贫困有着密切的关系。解决贫困地区农村贫困人口看不起病，因病致贫、因病返贫的关键在于农村合作医疗制度的创新。安徽省霍山县中荷扶贫项目在进行卫生扶贫的实践中,通过支持开展社区卫生服务，建立农村合作医疗保险制度，同时培训农村医生，修建村卫生所，增添医疗设备，以改善农村医疗条件，并对筹资标准、管理体系、监督机制等方面都进行了可贵的探索,收到了明显的成效。其做法和经验为贫困地区乃至全国其他地区建立新型农村合作医疗制度提供了有益的借鉴和启示。

关键词:农村合作医疗；医疗保障制度；管理体系；监督机制

从新中国成立到1979年，我国为化解农民疾病风险、满足农民对医疗保障的需求而作出的制度安排是合作医疗制度。这项我国付出巨大力量建立的解决农村卫生问题的富有“中国特色”的制度安排，被世界银行的专家称为“卫生”，广大农民的基本医疗保障得到了较好的解决。但合作医疗制度建立在农民集体经济制度的基础之上，随着农村家庭联产承包责任制取代人民公社，集体经济解体，农村合作医疗失去了依托，曾经轰轰烈烈的农村合作医疗制度在大多数农村地区迅速崩溃，到1985年，农村合作医疗覆盖率陡降至5%。90年代虽有所恢复，但到1997年底，合作医疗的覆盖率也仅占全国行政村的17%，农村居民参加合作医疗的比例仅为9.6%。如此之低的合作医疗的覆盖率使得我国90%的农村村民被排除在社会医疗保障制度之外，基本靠自费医疗，农村贫困人口看不起病，因病致贫、因病返贫的现象在逐渐增加，并成为困扰农民生活的一大问题。
   农村医疗卫生关系到保护农民健康和农村发展的大局，指示“要高度重视并做好贫困地区和少数民族地区的卫生工作。各级要把卫生扶贫纳入当地扶贫计划。” 总理在全国十届二次会议上提出，要大力发展卫生事业，不断改善农村医疗卫生条件，做好新型农村合作医疗制度试点工作。作为国家扶贫开发重点县的霍山县，中荷扶贫项目积极开展农村社区卫生服务项目，从1998年到2003年将10%的扶贫项目资金用于建立合作医疗制度（以下简称CMS），同时培训农村医生，修建村卫生所，增添医疗设备，以改善农村医疗条件。他们所作的探索取得了很好的成效，其做法和经验为全国做好新型农村合作医疗制度改革提供了有益的借鉴和参考。

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作者简介：余茂辉，（19—），男，皖西学院中国贫困问题与扶贫开发研究所副教授。研究领域：卫生经济学。

本文是作者2003年6月～11月在安徽省霍山县调研的基础上完成的。在写作这篇文章的过程中，作者得到了中荷扶贫项目办、六安市扶贫办的大力帮助，谨此一并表示感谢。

一、农民看病难难在何处？

医疗卫生和贫困现象之间有着密切的联系，因病而贫、贫病交加的现象在广大农村相当普遍，成了我国农民绕不开的怪圈。1998年4月，由上海医科大学的研究人员组成的调研组应中荷扶贫项目办的邀请对安徽省霍山县西部9个贫困乡镇的卫生问题和医疗体系进行了调研。通过调研发现，在医疗卫生方面存在的主要问题有：
   1、农户的医疗费太高。医疗费用太高，是制约贫困农户获得医疗服务的主要因素。卫生调研找出的主要问题是农民的医疗服务需求大大高于现有医疗设施的实际利用率，在因病需要住院方面尤其如此：因病需要住院者实际只有35%能够住院治疗，主要原因是这种治疗费很高。多数人付不起药钱（看病不要钱）。许多病人甚至连村卫生站都不去。患慢性病的人很常见。而且，调查还发现，药品费用平均很高，部分原因是现在卫生工作者，包括医生在内，收入很大一部分靠出售药品，因而造成所开药品比实际需要的更多、更贵。由于医疗设施利用率低下，卫生工作者把部分收入摊在人数较少的病人头上，使得这一状况更加恶化。从村民的角度来看，关键问题是医疗费用。调查还显示越是贫困家庭医疗费用越高，这是由于他们总是尽可能地拖延治疗造成的。很明显，医疗费用高了最贫困人口获得治疗的机会，等到不得不进行治疗时，常常导致他们更加贫困。建立大一些的医院并不能解决问题，只要该地区的人付不起医疗费，仅仅把医疗卫生设备搞好并加强培训也不能解决问题。

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   2、基础设施质量差，缺乏医疗设备。

目前，村级卫生室是医疗服务的主要提供者。虽然项目所在区域9个乡镇都有医院，由于缺乏资金，许多医院的房屋破旧，医疗设施落后，设备极差。地势越高，婴儿的死亡率就越高，部分原因是因为到乡医院要走很长的一段山路，只能靠步行，无法及时救治。由于缺少基本设备、医药和供应，村卫生站所提供的医疗服务非常有限。根据调研结果，事实上该县村医疗份额大于全国水平，但是，乡、县两级医院医疗量小于全国平均水平。调查发现乡镇一级是医疗系统中最薄弱的环节，与其应提供的疾病治疗类型相比较，因费用高、质量低，乡镇医院利用率很低，平均每名乡医每天只看3个病人，病床利用率只有17%。由于设备老化，利用率就会降低，从而导致卫生部门收入减少，没有足够的资金进行维护，进而加剧了设备的老化程度。
   3、医护人员少，专业知识水平低。在108个行政村当中，有97个设有卫生站，共有118名医生、156名赤脚医生。在整个项目区只有16个接生员。在9个乡镇卫生院的卫生技术人员中，中专学历和未接受专业培训的高中以下学历者分别占53%和36%，大专学历者比例很低，不到30%，没有大学毕业者。有许多卫生人员尚未接受过正规的医疗培训，缺乏医疗知识和技术。卫生工作者所接受的教育不足，影响了卫生服务的质量。由于工资低，多数卫生工作者还要花一定的时间去挣些额外收入。

而对于贫困者来说，较差的卫生状况和身体状况既影响了劳动生产率，也减少了挣额外收入的机会。因此，贫困地区的贫困人口往往处于贫困—疾病—贫困或贫困—身体状况差—劳动生产率低—收入低—粮食短缺（营养不足）和医疗服务差（无力支付高质量医疗药品费用）—贫困这样一个恶性循环当中。

二、中荷扶贫项目对农村合作医疗制度模式的探索

既然医疗费用太高是制约贫困农户获得医疗服务的主要因素，因此，中荷扶贫项目首先支持开展社区卫生服务项目，重点是推进农村合作医疗保险制度的发展，以减少贫困农户的医疗费用，并获得高质量的医疗卫生服务，因为如果贫困农户无法获得医疗卫生服务，那么在基础设施和医疗服务质量方面的投资就不会对扶贫工作产生任何影响。所以，项目办决定首先在两个乡镇开展合作医疗试点，取得经验以后再加以推广。社区卫生服务项目由乡镇和县卫生局联合实施，并成立了社区卫生服务管理办公室，有乡镇工作人员参加。项目办对社区卫生服务试点活动的支持包括：提供技术咨询，支付一定的启动费，进行培训，为农户的出资提供少量补助，以提高试点活动的成功机会。

（一）合作医疗模式一：个人投入为主，项目支持

社区卫生服务项目的试点于1999年4月在落儿岭镇开始实施。该镇有9个行政村，镇卫生院1个，村卫生室4个，农业人口10042人，其中贫困户占16.01%，特困户人口占2.0%，年人均纯收入1650元。虽然农民愿意入保的热情很高，有7081人登记，但只有5248人为医疗保险缴纳出资，占全镇农业人口的52.3%，会员费为每人每年23元。该计划实施的第一年，中荷扶贫项目办为每人提供9元的补贴，为接受特农户提供全部参加费用，计划以后每年项目办的出资逐步减少，而个人的出资逐步增加，以便在项目结束时，此项制度能够获得可持续的资金保障。
   参加该项目后，农户在任何一个卫生所接受门诊服务都可以报销20%的医疗费，住院费报销40%，每年每人报销最多不超过1000元人民币。此外还有一项应急基金专门负责数额极高的医疗费，这主要是用来帮助那些在一年中医疗费超过2500元的农户。

        表1     落儿岭社区卫生服务资料

         表2   1999年9月至2000年6月落儿岭社区接受的医疗卫生服务情况

    表1表2中反映了1999年9月～2000年6月间从落儿镇获得的有关社区卫生服务的情况。在报销总数中，门诊占55%，住院占45%。在县和县以上医院的平均住院费都超过2000元人民币，对于家庭年收入在2000元人民币以内的贫困农户而言，这一费用就会把他们压垮，这就充分显示了社区卫生服务对于防止贫困农户再次陷入贫困所具有的重要意义。

2000年3月，在安徽医科大学的协助下，进行了一次家庭调查，目的是对社区卫生服务在使农户获得更好的医疗服务方面的有效性进行评估。调查范围涉及农户597户，总人数2209人。

表3     社区卫生服务调查结果

调查结果表明，与1998年10月在落儿岭镇进行的基线调查结果相比，农户获得医疗服务的状况的确有所改善。在过去的12个月中，参加合作医疗的成员要比非成员就医次数要多，平均住院费也要高一些，差与社区卫生服务报销的数额基本上一致。这主要是因为参加合作医疗的成员在就医时，接受医疗的标准要高一些或者住院时间要长一些所致。在对参加合作医疗的成员和非成员的回答内容比较后发现，成员去就医的人数明显增加，特别是在使妇女和贫困农户获得医疗服务方面，社区卫生服务尤为成功。
   合作医疗保险制度深受欢迎，有84%的被调查者表示在第二年愿意加入或者继续加入该制度。被调查者对于所提供的医疗服务也非常满意。然而，通过评估也提出了一些问题，尤其是即使每人的年均缴费为23元人民币，许多农户还是无力加入此项制度。在表4中列出了不愿意加入或者不愿意继续加入此项制度的原因，其中最重要的一个原因是经济困难。

表4      受访农户不愿继续加入或者不愿意加入下一年合作医疗的原因及位次

                                  参加CMS者           未参加CMS者              合    计    

                               户数 （%） 位次        户数  （%） 位次         户数 （%） 位次

经济困难                        15   15.5   2          30   19.4   1           45   17.9   2

报销数额太少                    7    7.2    7          9    5.8    7           16   6.3    7

该制度只对“关系”户有用        14   14.4   4          22   14.2   5           36   14.3   4

对合作医疗经费的管理不信任      21   21.6   1          25   16.4   3           46   18.3   1

报销手续太烦琐                  13   13.4   5          17   11.0   6           30   11.9   6

没有病，不需要参加              11   11.3   6          23   14.8   4           34   13.5   5

家庭成员经常外出                1    1.0    8          2    1.3    8           3    1.2    8

其他原因                        15   15.5   2          27   17.4   2           42   16.7   3

总  计                          97   100               155  100                252  100

※此表是根据2001年8月31日～9月30日专家评估组入户调查资料制成。

调查表明，农民的收入水平和参加合作医疗比例之间有着较强的联系。按照人均年收入水平将农民经济状况分为好（2366元及以上）、中（865～2366）、差（低于865元）三个层次，结果发现在597户农民中，农户经济水平较好者入保率为71.8%,经济水平中等者入保率为63.4%，经济水平较差者入保率为59.1%。虽然实际结果表明此项制度对于改善贫困人口的医疗服务状况非常有用，但正如表1中的财务资料所示，如果该项制度想获得可持续的资金保障，还需要进一步加以调整，调整方式或者是提高会员费，降低报销标准，或者减少医疗费用。如果在该制度实施的第一年中，参加社区卫生服务的农户都是医疗费比较高的家庭，而第二年在项目范围扩大后将医疗费较低的家庭包括在内，那么人均医疗费就可能有所减少。从该制度运行10个月的情况看，每人每年的平均医疗费为35.79元人民币。如果与每人每年23元的缴费加上中荷扶贫项目9元的补贴相比较，到第一年年底之前，该项目还需要再注入一笔资金。

落儿岭试点于1999年4月开始，运行近2年，于2001年初被迫停止。其主要原因是：一是试点没有充分考虑到当地的经济发展水平和农民承受能力,个人筹资标准过高，地方财政困难，没有相应的出资，资金缺口过大；二是宣传发动工作不够深入，农民参保率不高，自我保健意识、健康风险意识和互助共济意识尚待提高；三是开展此项工作缺乏激励机制，且繁琐，又不便管理，导致部分镇、村领导对此缺乏热忱；四是配套不完善，资金管理办法、支出控制机制、药品购销监管等措施亟待健全；五是农户既没有真正参与到合作医疗的决策和管理，又没有行使有效的手段对合作医疗的管理进行监督，因而对合作医疗的运作形式和资金的使用方法是一种模糊的认识，必然导致农户对新型合作医疗制度持怀疑态度，很难积极参与。这些都为社区卫生服务试点项目在该县诸佛庵镇的实施提供了经验借鉴。

（二）合作医疗试点