第 二 部 分
医
疗
、
护
理
核
心
制
度
目 录
第二部分：核心医疗、护理制度
浙江省台州医院外请、外出会诊实施细则
为规范临床医师会诊行为，促进医学交流与发展，提高诊疗水平，保证医疗质量和医疗安全，保护患者、医师合法权益，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》及《医师外出会诊管理的暂行规定》的精神，特制定本实施细则。
一、会诊的定义
1、外请会诊：是指本院医师在诊疗过程中，根据患者病情需要或患者要求，经医务部批准，请其他医院（简称为会诊医院）医师为本院患者所开展的执业范围内的诊疗活动。
2、外出会诊：是指本院医师经医务部或总值班选派或批准，为需会诊医院（简称为邀请医院）的特定患者所开展执业范围内的诊疗活动。
二、会诊的操作流程
（一）外请会诊流程
1、受邀请的外院医师原则上应是三甲医院或其它专科医院相关专业的高级职称专家。
2、外请会诊前，必须有科内讨论记录，由经治医师向患者说明会诊目的、费用等情况，需征得患者、近亲属或监护人同意并须有签字凭证。
3、邀请医师填写会诊邀请函。内容包括拟会诊患者病史摘要、拟邀请医师专业及技术职务、会诊目的、时间等情况，并需科主任签字同意、本院医务部审核盖章和留档，报片区副院长批准，由医务部向会诊医院医务部门发出邀请函。
4、为提高会诊效率，会诊邀请函可以传真的形式传至会诊医院医务管理部门。
5、邀请科室负责与会诊医师联系确定具体的会诊时间，做好会诊病人的各项准备工作，明确本次会诊责任人，负责会诊医师的接待工作，并请会诊医师做好相应的记录签字。
6、已与上级医院建立长期合作关系的科室应将定期来院指导工作的上级医院专家相关资料备齐（合作协议书复印件、专家职称证书复印件、医师资格证书复印件和身份证复印件）报医务部备案。
7、如患者需使用植入性医疗器械或耗材的，须预先与采购部门联系，按程序采购，遇特殊情况由会诊医师带入的器械或耗材亦需经采购部门确认，并有文字记录。
（二）外出会诊流程
1、外出会诊医师一般应为正式受聘于本院的副主任医师及以上职称的专家。
2、医师外出会诊前，邀请医院应当先向本院医务部发送会诊邀请函，急诊可先电话邀请，事后补会诊单（带回）。
3、本院接到会诊邀请后，相关科室、医务部或总值班应及时安排医师外出会诊（急会诊1小时内，平诊会诊12小时内），会诊用车一般由邀请医院负责；会诊影响科室正常工作但情况特殊时，应当经本院片区副院长批准；派出会诊医师后应电话告知邀请医院。不能及时派出会诊医师时，应及时告知邀请医院。
4、会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。
5、如当地需会诊收款收据，会诊医师回院将会诊报酬交财务科后，由财务科寄出。
6、会诊结束后，医师应在返回本单位2个工作日内将外出会诊有关情况报告医务部，会诊费上交财务部，按规定领取会诊劳务费。
三、会诊的义务和责任
1、会诊医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生法律、法规、规章和诊疗规范和常规。
2、会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，按照规定书写医疗文书。如发现难以胜任会诊工作时，应当及时、如实告知邀请医院，并终止会诊。
3、会诊医师若发现邀请医院在技术力量、设备、设施条件方面不适宜收治该患者，或已超出该医院执业范围的，应当建议将患者转往本院或其他具备收治条件的医院诊治。
4、会诊医师在会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医院按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。必要时，本院应当协助处理。
四、会诊费用
会诊费用按照邀请医院所在地的规定执行，差旅费按实报销。
1、会诊费参考标准：外请会诊费600元/次。外出会诊副主任医师400元/次，主任医师500元/次；如果会诊过程涉及有创治疗、手术等情况，会诊时间超过半个工作日而不到1个工作日的，可在上述标准基础上酌情加收20%-30%。若会诊时间超过1个工作日的，会诊费加倍收取。
3、法定节假日提供会诊服务的，酌情加收20％。会诊过程涉及的差旅费按实际发生额结算。
2、本院会诊医师的报酬：上班时间会诊，按收费的50%提取；夜间、节假日会诊，按收费的80%提取，作为会诊医师的劳务费，不另外安排补休。
3、外请会诊若属于院部批准的特殊病例，会诊费和差旅费由医院承担，属患者或家属特需会诊，所有费用由患者承担。
4、本院医师外出会诊时，应向邀请医院按上述会诊费参考标准收取会诊费，不得私自收受邀请医院或患者的钱财。
五、奖罚规定
1、医务部应加强本院医师外出会诊的管理，专人专册登记，建立医师外出会诊管理档案，内容包括日期、会诊医生、邀请医院名称、患者疾病等，并将医师外出会诊情况与年度考核相结合。
2、医师在诊疗过程中工作成绩突出，为邀请医院解决重大问题，受到邀请医院或患者书面表扬的，医院将给予通报表扬。
3、本院医师私自邀请上级医院医师会诊，或同时引起一些医疗纠纷的，邀请医师或科室承担相应的责任。
本院医师私自外出会诊或在外出会诊时私自接受邀请医院或患者钱财的，经纪检部门查实，按医院安全医疗积分和职业道德积分相关规定进行处罚，并记入医师考核档案，作为年度考核的重要依据，经教育仍不改正的，给予行政处分或者纪律处分。
4、医师外出会诊时，违反卫生行政规章制度或操作规范，造成医疗责任事故，或利用职务之便，索取、非法收受患者财物，依照《执业医师法》和《医疗事故处理条例》的有关规定，给予相应的处罚。
浙江省台州医院院内会诊实施细则
为规范临床医师会诊行为，真正提高诊疗水平和会诊效率，保证医疗质量和医疗安全，保护患者、医师合法权益，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》的精神，特制定院内会诊实施细则。
一、院内会诊的定义：
是指本院各临床医技科室（简称邀请科室和邀请医生）在诊疗过程中，根据患者所患疾病的诊断和治疗需要或者患者要求，请本院其他科室医生（简称为会诊科室和会诊医生）为患者所开展的执业范围内的诊疗指导活动。
二、会诊的分类
1、按会诊范围分：
（1）科间会诊：是指临床科室医师在诊疗过程中根据患者病情需要或者患者要求，请本院其它科室医师为患者所开展的执业范围内的诊疗活动。
（2）全院性会诊：是指临床科室医师在诊疗过程中根据患者病情需要或者患者要求，请本院其它3个以上科室医师为患者所开展的执业范围内的集体诊疗活动。
（3）VIP会诊：是指针对副处级以上在职或正处以上离退休干部、外宾、侨胞、名人的会诊。
2、按紧急与否分：
3、按会诊方式分：
（1）非指名会诊：不指定会诊医生的院内会诊活动。
（2）指名会诊：是指根据病情需要指定某专科医师进行的会诊活动。指名会诊前应先电话联系，确认会诊医生在院。
（3）电话会诊：对一些细小的跨科问题提倡电话会诊，以节约人力资源，必要时再现场会诊。电话会诊不填会诊单，但病程记录上要详细记录。
三、邀请医师、会诊医师资格的确定
1、邀请医师资格：普通科间会诊由首席医生提出会诊申请，并在会诊单上签名； VIP会诊、指名会诊，由科主任或正高以上医生签名；全院性会诊，应同时征得科主任签名。急诊会诊可由值班医生申请。
2、会诊医师资格：普通科间会诊可由受聘于本院的主治医师及以上职称的专科医生参加；全院性会诊应由首席医师、院(科)内专家、科主任参加。VIP会诊由科主任、院（科）级专家、首席医生参加。急诊会诊由值班医生参加，必要时请首席医生或科主任参加。
四、会诊前准备工作
1、科间会诊：经管医生应首先做好会诊前的准备工作，如写好病历、做必要的检查及首席医生组织医疗组内会诊前讨论。首席医生负责检查落实准备工作情况。
2、全院性会诊：邀请科室应事先进行科内讨论，形成科内意见，尚不能解决诊疗问题时，由首席医生提出，科主任同意、签字，并报医务部批准，如果非正常上班期间，报内科或外科三线值班批准。
五、会诊的操作流程
1、由邀请科室医师填写会诊单，并由相应级别医师签字确认。会诊单要讲究质量，要明确主要问题、困难和会诊目的。
2、急诊会诊单要马上送出或先电话告知会诊科室，普通会诊单需在2小时内送出（提倡“电子会诊单” ），受邀科室在收到会诊单后要实行专册登记；会诊科室之间要加强沟通联系，如有疑问可先电话联系。
3、相关科室接到电话或书面会诊邀请后，应及时安排相应级别医师会诊（急会诊在5-10分钟内到达，普通会诊24小时内完成），全院性会诊应在规定时间到达，不得迟到。
4、住院总医师负责会诊提醒工作，以提高会诊及时性；会诊医生前往邀请科室进行普通会诊前，可先电话联系，以确认病人在病区，提高会诊效率。
5、会诊时，邀请医师应本人或指定专人做好陪同工作，简明扼要汇报病情，提出会诊目的；会诊医师应当详细了解患者病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，会诊意见填写时条理要清晰、观点明确，并在会诊单上留下通讯短号，以便再联系。
六、会诊的义务和责任
1、全院受聘的各级医师有参加会诊的义务。
2、会诊医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生法律、法规、规章、诊疗规范和常规。应注意与病人的谈话艺术和沟通技巧，不得出现不利于医患关系的言行。
3、会诊医师进行会诊时应亲自诊查患者，按照规定书写医疗文书。如发现难以胜任会诊工作时，应当及时如实告知邀请科室，可终止会诊，并向本科室主任汇报，或建议邀请其它科室进行协助会诊。
4、邀请医师应严格掌握会诊标准，对于本科室完全可以解决的诊疗问题，尽量减少不必要、重复性、防御性的会诊。倡导电话会诊、咨询。
七、会诊报酬
会诊报酬标准：正高每次15元，副高每次10元，主治每次6元，邀请科室和院部各承担50%。若为夜间紧急会诊（指非当班人员），会诊报酬加倍；夜间紧急会诊并手术，会诊报酬加三倍。会诊报酬80%归会诊医师，20%归科室。急会诊时，若会诊医生为住院医师，则按主治医师待遇。各科室汇总会诊票据，填好表格，每月5号前交核算中心结算。急门诊会诊是全院各科医生义务，不属此范围。
八、奖罚规定
1、医务部应加强本院医师会诊管理，将医师会诊情况与年度考核挂钩；
2、会诊医师在诊疗过程中工作成绩突出，为邀请科室解决重大问题，受到患者书面表扬的，邀请科室应及时上报医务部，予以表扬。
3、会诊医师在会诊活动中，服务态度差、敷衍了事，引起投诉或医疗纠纷的，不享受会诊报酬，并予以10倍处罚及按医院有关规定处理。
4、各科室应加强监督，发现下列情况应及时上报医务部，医务部将给予通报批评，并扣责任人2－5倍的会诊报酬。
5、未按规定时间完成会诊工作；
6、未按规定级别医师签署会诊单或参加会诊；
7、会诊申请单或会诊记录单填写不规范。
8、会诊医师在会诊时私自接受患者钱财的，经纪检部门查实，按医院有关规定处理。
浙江省台州医院全院性会诊实施细则
随着医院规模扩大，疑难、危重病人不断增长，全院性会诊也逐渐增多，但也出现滥会诊及会诊医师经常迟到，造成医疗资源浪费。为提高会诊效率，经讨论决定，对全院性会诊作如下规定，希遵照执行。
一、申请科室
1、应提前5小时按要求填写《全院性会诊申请表》（可从院内网－医务部专栏－通知下载），急会诊除外。填写项目包括病人姓名、床号、受邀科室、时间、地点等，填写完毕后发至医务部邮箱 （yiwb@tzhospital.com），同时电话告知（3026或609）。
2、提出全院性会诊申请前必须事先组织科内讨论，以免造成医疗资源浪费。
3、申请科室主任必须安排好全院性会诊负责人，主要负责会诊资料准备和接待工作，需提前准备好讨论病历及影像学资料，提前5分钟到达会诊地点接待会诊医师，做好讨论记录等。
4、全院性会诊一般由申请科室主任主持，特殊情况由医务部主持，科室各级医生必须参加讨论。
5、科主任要及时督查会诊结果的落实情况。
二、受邀科室
1、各科室接到医务部全院性会诊通知后，科主任应及时安排相应级别医师参加会诊。
2、会诊医师应准时到达会诊地点，参加会诊工作。
三、医务部
1、接到申请科室书面或电话告知后应立即与相关科室主任联系，确认参加会诊医师。
2、会诊前5分钟到达会诊地点。
3、及时做好会诊登记工作，包括病人一般情况、专家出诊等。
4、为节约资源，非急诊的全院性会诊一般安排在下午3时以后举行。
四、奖罚规定
参照院内会诊实施细则中的奖罚规定。
浙江省台州医院首问（诊）负责制
为强化服务意识和责任意识，改善服务态度，提高医疗服务质量，减少不必要的医疗纠纷，树立良好的社会形象，特制定首问（诊）责任制。
一、首问负责制
二、首诊负责制
1、“门诊医生首诊负责制”，是指门诊医生对自己首次接诊的病人要全面负责病历书写和必要的诊断治疗过程，而首次接待该患者的科室和医生为首诊科室和首诊医生。
2、若发现患者合并他科疾病，应详细询问病史、体格检查、写好门诊病历，并主动联系相关专科，请专科医生进行会诊，共同制定诊疗计划，杜绝态度生硬、推诿病人。
3、若发现患者纯属他科疾病，门诊病人应详细告知患者就诊科室，住院病人应主动邀请相关科室会诊，并详细询问病史、体格检查、写好住院病历后，转入相关科室，不得擅自涂改科别或让患者去联系科室，不许推诿病人。
4、跨科疾病或诊断不明的病员，首诊科室和首诊医生应首先承担主要诊疗责任，及时邀请有关科室会诊或报告门诊部；在未明确收治科室前，首诊科室和首诊医生应负责到底。
5、涉及多科疾病患者的收治，应根据主要疾病决定收住科室。必要时可组织相关科室会诊或由医务部协调解决，各科室均应服从配合。
浙江省台州医院临床病例讨论制度
一、出院病例、病案质量讨论
临床科室每月应举行一次出院病例、病案质量讨论会，其中至少包括4个病例和2份出院病案。
1、出院病例讨论会由科主任或（副）主任医师主持，全科医师包括进修、实习医师均应参加。
2、出院病例病案质量讨论的内容：
(1)诊断不明的病例；
(2)一周内再次入院或伴严重并发症的病例；
(3)严重药物不良反应病例；
(4)误诊、漏诊、治疗效果不理想的病例；
(5)自动出院或转院的疑难危重、罕见病例；
(6)质控部监控反馈的病案（历），包括归档病案及现有病历；
(7)存在明显缺陷和错误的病历。
3、出院病例、病案质量讨论考核成绩，归入医疗质量保证方案内，与年终考核挂钩。
二、重危、疑难病例讨论
各科病房、急诊工作中，必须建立重危、疑难病例讨论制度。各科门诊碰到的复杂疑难病例（包括三次门诊未确诊病人），由门诊部统一安排进行定时讨论（详见门诊会诊制度），及时解决诊治问题，每月至少2次。
1、讨论会由科主任主持，必须有各级医师参加，可安排在查房后进行讨论。涉及到其他专科的，由科主任上报医务部。医务部统一组织全院性大会诊，必要时可邀请外院有关专家前来指导会诊。
2、为了保证重危、疑难病例讨论的质量，科内应预先通知，并作简单的病历摘要，提出讨论重点和难点。
3、在讨论中，要发扬民主，各抒己见，最后由科主任集中归纳，提出进一步诊疗计划。主管医师必须严格执行讨论决定的诊治医嘱。
4、组织全院性大会诊时，各科应派出高年资主治以上人员参加会诊。
5、急诊科遇到重危病人抢救、尤其涉及多科的病例讨论、会诊时，医务部或医院授权于急诊科出面组织。根据病人病情的需要，急诊科有权越级呼叫高年资值班医师参加会议。必要时由医务部或三线值班协助指挥、组织抢救工作。
6、重危疑难病例讨论应专册登记，并详细记录在病历中，内容包括：简练的病历摘要、讨论目的、各级医师发言的主要内容及下一步具体诊疗措施。
三、术前病例讨论会
1、为提高手术疗效、防止医疗差错、事故，手术科室在病人手术前应常规举行术前病历讨论会。
2、根据手术类别进行分级讨论。Ⅰ类、Ⅱ类手术病人，由主治医师查房时解决，对Ⅲ类、Ⅳ类手术、疑难重危病人手术，由副主任医师以上组织讨论。主刀、一助医师必须参加。
3、新开展手术、涉及其他专科的手术、部分风险极大的疑难、重危病人手术，需由科主任提出，由医务部组织全院性大会诊讨论决定。
4、术前讨论应在手术前3天进行。
5、术前讨论内容：术前诊断、手术适应症、手术方案、术中、术后可能碰到的意外情况及对策、检查术前各项准备是否完善等。术前讨论专册登记，并记录在病历中。
6、大型、疑难、重危病及新开展的手术、毁坏性手术等应在术前讨论后，填写重大疑难手术审批单，科主任签字同意，医务部审核，必要时报请业务院长批准后方可施行。夜急诊时，须经科主任和医院总值班同意。
7、术前有关手术的危险及并发症需由主刀向病人直系亲属如实讲清，征得亲属同意并签字备案，必要时请病人单位领导签字，否则不可施行。
8、手术人员安排，严格按照各级医生手术准入规定进行，各级医生超范围手术，需报请科主任批准。科主任必须审查每次手术通知单并签字，方可送出。
四、死亡病例讨论
为提高医疗质量，及时总结诊疗经验，病人死亡后，科室要在1周内完成死亡病例讨论。
1、死亡病例讨论，由科主任主持，全科同志均应参加，进行认真讨论，不能就事论事走过场。
2、死亡病例讨论应专册登记，内容包括讨论日期、主持人及参加人员、专业技术职称、疾病诊断、简要诊疗经过、抢救过程、死亡原因分析、讨论意见及从中吸取的教训等。除极个别确实存在明显责任、技术因素，要追查当事人责任外，一般主要通过整个诊疗、抢救过程的回顾，从中吸取教训，加强安全医疗的观念，提高医疗质量。
3、死亡病例讨论应详细记录在病历上，由科主任签字。
浙江省台州医院医师值班、交制度
1、各部门、各科室在非办公时间及假日，必须设有值班医师；各部门、各科室可根据实际情况，单独或联合值班。
2、值班医师应提前半小时到达科室，接受各级医师的各项医疗工作。交时，应巡视病室，了解危重病员情况，并作好床前交接。
3、各科室医师在下班前应交清危重病员的病情、处理事项及尚待处理的工作。值班医师应重点对重危病员和急诊入院病人作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记录值班日志。
4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查、书写病历，给予必要的医疗处理。
5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理，必要时请三线值班参与处理。
6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。值班护士邀请时，应立即前往视诊。联系工作、会议（仅限于院内），必须向值班护士说明去向。
7、值班医师一般不脱离日常工作；如因抢救病员未得休息，应根据情况给予适当补休。
8、每日晨，值班医师在晨会上将病员情况重点向科室报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。
9、值班医师必须保持通讯畅通，有责任将发生的特殊情况向主任或三线值班汇报、请示，参加急门诊病员的抢救、会诊。
10、交内容：危重病员、新病人、手术病人、术后三天的病人、疑难病人及发生特殊情况的其他病人。
浙江省台州医院手术（有创操作）分级审批制度
为加强手术分级管理，确保手术（有创操作）安全，根据省厅有关规定，制定本院手术（有创操作）审批制度。
一、外科手术审批
（一）手术分类及手术审批权限
1、手术分类参照《全国医疗服务项目新手术类别》为标准。
2、手术审批权限：医院根据手术类别及外科医师的技能确定手术审批主签、副签名单，副签作为主签不在院时，由科主任授权行使临时手术审批权。一、二类手术由主治医师审批、主签；三、四类手术由副主任以上医师或科主任审批、主签；手术审批者外出，尤其是四类手术主签外出时，应及时通知电脑室暂时隐藏其审批权密码，由科主任根据工作需要授权副签临时手术审批；主签回院后，副签的四类手术审批权自然终止。
急诊四类手术由外科三线值班审批。三类及以下手术值班医师应向科内有相应审批权的医生口头汇报，事后补批。
（二）需片区院长审批的手术
1、毁损性手术：肢体、趾、指截除、脏器全切除和眼球摘除、全耳、全鼻切除、舌大部以上切除、全喉切除者，尤其是良性病变行脏器全切除，且日后不可修复或代替者。
2、新开展手术：如新开展的介入治疗。
3、特类手术；器管移植（角膜、心、肝、肾）。
4、重要器官移除：单肾切除；阴茎切除；未生育者：子宫次全切除、子宫全切除、双侧附件（卵巢）、两侧睾丸切除、双侧乳房切除；膀胱全切除、全结肠切除、胰十二指肠切除、小肠2/3以上切除、上下颌骨切除2/3以上严重影响面容。
5、危重患者的三、四类手术，可能有生命危险者。