药品不良反应报告表
企业名称： 电话： 报告日期： 年 月 日
患者姓名： |
性别：男□女□ |
出生日期： 年 月 日 |
民族： |
体重： |
家庭药品不良反应：有□无□不详□ | ||||||
病历号： （门诊号） |
工作单位 或住址 |
电话：
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既往药品不良反应情况： 有□无□不详细□ | ||||||||
原患病症： |
不良反应： 名称： |
不良反应发生时间： 年 月 日 | |||||||||
不良反应的表现： （包括临床检验） | |||||||||||
不良反应处理情况：
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不良反应的结果： 治愈□ 好转□ 有后遗症□ 表现： 死亡□ 直接死因： 死亡时间： 年 月 日 | |||||||||||
对原患疾病的影响：不明显□ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 表现： 导致死亡□ | |||||||||||
关联性评价：省级药品不良反应监测机构：肯定□ 很可能□ 可能□ 不太可能□ 未评价□ 无法评价□ 签名： 国家药品不良反应监测中心：肯定□ 很可能□ 可能□ 不太可能□ 未评价□ 无法评价□ 签名： | |||||||||||
商 品 名 |
国际非专利名 |
批号 |
剂型 |
年销售量 |
年产量 | ||||||
怀疑引起不良 反应的药品 |
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并用药品
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曾在国内、外发生的不良反应情况（包括报刊杂志报道情况） | |||||||||||
国内：
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国外：
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其他：
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报告人职务、职称： 报告人签名：