申请人(单位)：__________________公司(单位盖章)或__________(个人)
受伤害职工：______________
申请人与受伤害职工关系：_________________
申请人地址：_________________路_______________街道__________号__________楼
邮政编码：_________________
联系电话：_________________
填表日期：_________年_____月__________日